Alleen wanneer persoonlijkheidstrekken star en onaangepast zijn en aanzienlijke beperkingen of subjectief lijden teweegbrengen, wordt gesproken van een persoonlijkheidsstoornis.'[1] De innerlijke ervaringen en gedragingen wijken bij een persoon met een persoonlijkheidsstoornis af van de verwachtingen binnen de geldende cultuur. De mogelijke afwijkende gebieden zijn: Cognities, emotionele reacties, interpersoonlijk functioneren en impulsbeheersing. Verder is een kenmerk van een persoonlijkheidsstoornis dat deze tot in de adolescentie of vroege volwassenheid kan worden herleid.

Er zijn drie groepen (clusters) persoonlijkheidsstoornissen:[2] [3]

Vreemde of excentrieke gedragingen, bestaat uit: paranoïde, schizoïde, schizotypische persoonlijkheidsstoornissen. (Er is hier voornamelijk sprake van cognitieve stoornissen.)
Dramatische, emotionele of impulsieve gedragingen, bestaand uit de antisociale, borderline, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornissen. (kenmerkend voor deze groep zijn de problemen met impulsbeheersing en emoties)
Angstige of vreesachtige groep, daarbij horen de vermijdende, afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. (Angst staat centraal)
Borderline persoonlijkheidsstoornis

Borderline betekend letterlijk grensgeval. Bij mensen waarbij sprake is van borderline zie je dat ze onzeker zijn over zichzelf, hun zelfbeeld. Ze hebben vaak weinig sociale contacten en er is steeds sprake van ruzies en verlatingsangst.[4] Opvallend zijn ook de stemmingswisselingen, dan weer depressief, irritaties of angstig zijn. Deze houden ongeveer een uur tot een paar dagen aan. Mede als gevolg hiervan kunnen ze dan een leegte ervaren.

Mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis kunnen de volgende kenmerken vertonen: oneerlijkheid, het misbruik maken van anderen, liegen, stelen of impulsief crimineel gedrag. Bij andere borderline patiënten zijn de gewetensfuncties juist veel meer intact of lijken ze soms duidelijk aanwezig en vervolgens weer niet. Zoals bij alle mensen geldt echter ook voor deze mensen dat ze alle verschillend zijn en ook verschillende kenmerken kunnen vertonen. De DSM-IV een aantal diagnostische criteria opgesteld waarvan een persoon met een borderline persoonlijkheidsstoornis een aantal (min. 5) kenmerken moet hebben om deze diagnose gesteld te krijgen. Het is wel interessant om de criteria hier even op te sommen:

DSM-IV; APA, 1994[5]

Een voortdurend aanwezig patroon van instabiliteit in relaties met anderen, zelfbeeld en emotionele reacties en van duidelijke impulsiviteit. Dit patroon begint in de vroege volwassenheid en komt tot uiting in diverse situaties zoals blijkt uit ten minste vijf van de volgende verschijnselen:

A Krampachtige pogingen om te voorkomen dat men in de steek gelaten wordt (het onder e genoemde suïcidale gedrag en de automutilatie worden daar niet toe gerekend) . Bij de beoordeling van dit criterium is het niet van belang of de betrokkene feitelijk verlaten is of dreigt te worden, of zich dit alleen verbeeldt;

B een patroon van instabiele en intense relaties gekenmerkt door afwisselende idealiseren en verguizen of minachten;

C identiteitsstoornissen (een aanhoudend instabiel zelfbeeld);

D impulsief gedrag op tenminste twee gebieden, dat mogelijk schadelijk is voor de persoon zelf, bv. Geld verkwisten, middelenmisbruik, roekeloos autorijden of vreetbuien (suïcidale gedrag en de automutilatie worden daar niet toe gerekend);

E herhaalde suïcidale gedragingen, dreiging met suïcide, of automutilatie;

F affectlabiliteit (bv. Perioden van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst die meestal enkele uren en zelden langer dan een paar dagen duren);

G chronische gevoelens van leegte;

H misplaatste, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen (bv. Vaak drifbuien hebben, aanhoudend kwaad zijn of herhaaldelijk vechten);

I voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde gedachten of ernstige dissociatieve verschijnselen (bv. Depersonalisatie).

De stoornis komt meestal tot uiting in de adolescentie (17 - 25 jaar) maar kenmerken kunnen ook bij kinderen in een bepaalde vorm al voorkomen. Omdat kinderen nog steeds aan het ontwikkelen zijn, stelt men de diagnose niet vaak gedurende de kindertijd, maar wel later, als het jonge volwassenen zijn. Ook is het ziektebeeld bij kinderen en bij adolescenten verschillend. Kinderen met borderline symptomen hebben vaak meer angsten en neurosen tegelijkertijd (in tegenstelling tot neurotische kinderen). Als ‘borderline kinderen' de adolescentie bereiken, hebben zij vaak gedragsproblemen die om een andere diagnose vragen.

Er is een hoog percentage seksueel misbruikte slachtoffers onder de mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS). Dit is waarschijnlijk ook één van de redenen waarom er meer vrouwen dan mannen met een BPS zijn. Toch is het niet zo dat alle mensen met een BPS zo'n verleden hebben gehad. De ontwikkeling van een BPS heeft te maken met een wisselwerking tussen de volgende factoren:[6]

Biologische, dit heeft te maken met zaken als erfelijkheid en lichamelijke factoren.
Psychologische, hierbij moet je denken aan opvoeding, ingrijpende gebeurtenissen e.d.
Sociale factoren, denk aan veiligheid, individualisme, etc.
Biologische risicofactoren:

Er is gebleken dat impulsiviteit en stemmingswisselingen in de aanleg aanwezig kunnen zijn. Waarschijnlijk heeft dit te maken met een fout in serotonine, dit is een van de stoffen die in het zenuwstelsel zorgen voor de prikkeloverdracht tussen zenuwcellen.

Vroeger koppelde men de termen hyperactiviteit, concentratie- en leerstoornissen en opvoedkundige problemen aan borderline patiënten. Het kan zijn dat impulsiviteit en stemmingswisselingen hier vandaan komen. Het is begrijpelijk dat dit gevolgen heeft voor de psychologische ontwikkeling van de patiënten.

De patiënten kunnen problemen hebben met de aspecten die bij een relatie komen kijken, onder andere: Moeite hebben met zich te hechten, niet weten hoe om te gaan met intimiteit e.d. Het is mogelijk dat de biologische factoren niet zo duidelijk te zien zijn in een (hetero) anamnese. Waarschijnlijk waren ze al wel aanwezig maar kwamen ze laten pas tot uiting door psychologische factoren. Ook is er nog niet voldoende kennis over de biologische factoren die meehelpen aan het ontstaan van een BPS. Daarom wordt er ook gesproken van risicofactoren.

Psychologische factoren:

Wat je vaak ziet is dat de borderline patiënten uit een ontwricht gezin komen. Hierbij kun je denken aan scheiding van het kind met de ouders door bv. plaatsing in een kindertehuis, fysieke- of seksuele mishandeling, verkeerde (disfunctionele) opvoeding en emotionele verwaarlozing. Het wil natuurlijk niet zeggen dat bovenstaande altijd moet leiden tot een stoornis, soms heeft het geen (diepgaande) gevolgen.

Als mensen bovenstaande wel hebben meegemaakt dan is het logisch dat dit kan lijden tot een negatief zelfbeeld, weinig zelfvertrouwen, moeite met contacten maken en onderhouden e.d.

Sociale factoren:

In onze huidige westerse maatschappij heeft het individualisme een belangrijke plaats ingenomen, individualisme staat in hoger aanzien dat loyaal zijn aan je familie, buren, kerk. De BPS lijkt dan ook vooral voor te komen in de westerse wereld. Mensen voelen zich tegenwoordig minder veilig en geborgen in deze maatschappij. Het is dan ook in te denken dat als er in de ontwikkelingen van alles is misgegaan, wat de aanleiding kan zijn voor het ontstaan van hechtingproblematiek. De gevolgen die voortkomen uit deze hechtingsproblematiek kunnen verzacht worden door een samenleving waarin onderlinge verbondenheid en het zorg dragen voor elkaar centraal staan.

Behandeling
Eerst wil ik een overzicht geven van een aantal verschillende therapieën die er zijn voor borderline patiënten.

Dialectische gedragstherapie
Gedragstherapie
Psychoanalytische psychotherapie
Farmaceutische behandeling
Dialectische gedragstherapie (DGT):[7]

De Linehantraining is een dialectische gedragstherapie, die speciaal ontworpen is voor mensen met een Borderline Stoornis. De therapie is ontwikkeld door Marsha Linehan, een Amerikaanse psychotherapeute. DGT is zowel therapie als training. Een keer in de week krijgt de patiënt 'les' in groepsverband, twee en een half uur. In die lessen leren ze vaardigheden aan om de patiënt in het hier en nu meer grip te laten krijgen. Ze leren omgaan met emoties, crises, andere mensen. Het andere deel van de training bestaat uit individuele gesprekken met een psychotherapeut, een uur in de week. Daar kan de patiënt ingaan op problemen als middelengebruik (vermindering van middelengebruik is een expliciet doel van DGT)[8], jezelf beschadigen (automutilatie), etc. Die zaken worden niet in de groep besproken. Bij deze therapie legt men de nadruk op onderlinge fundamentele verbanden. Ze willen dus dat de patiënten niet alleen een aantal losse vaardigheden leren, maar ook dat ze inzien dat er een onderlinge samen hang is. Het aanleren van vaardigheden zou echter de innerlijke overtuiging kunnen versterken dat het aan haar eigen disfunctionele gedrag zou liggen en ze niet in staat is om zichzelf te helpen. Bovendien zou de omgeving nu kunnen denken dat het juistl aan haar ligt; zij is het probleem en niet de omgeving. DGT wil zich echter distantiëren van de schuldvraag. Om dit te voorkomen is het belangrijk dat de patiënt blijft vasthouden aan de gedachte dat zij haar eigen zicht op haar problemen mag hebben. Er wordt niet alleen aandacht gegeven aan deze tegenstellingen, maar de training probeert ook de mogelijkheden te geven eraan te ontkomen. Hierbij is het van groot belang dat de omgeving dit proces ondersteunt.

Gedragstherapie:[9] (onderdeel van psychotherapie)

Gedragstherapie is een cognitieve therapie waarbij het menselijk gedrag bekeken wordt en waarin omgevingsfactoren centraal staan. Ieder mens doet, denkt en handelt op een bepaalde eigen manier. Men wil concrete klachten en problemen oplossen, voorbeeld de hiervan kunnen zijn: angstklachten, fobieën, depressies, verslavingsproblemen en dwanghandelingen. Het doel is vooral om de huidige klachten van de patiënt te verminderen. Tijdens gedragstherapie wordt er aan de patiënten geleerd hoe ze anders kunnen omgaan met datgene waar ze bang voor zijn of waar ze moeite mee hebben. Met behulp van de therapie kunnen ze nieuwe, positieve ervaringen opdoen: In hun relatie, op het werk of in contacten met anderen. Daardoor groeit hun zelfvertrouwen en verminderen de klachten.

Psychoanalytische psychotherapie:

De psychoanalytische therapievorm gaat ervan uit dat men zich vaak niet bewust is van waarom men zich bijvoorbeeld angstig, onzeker, gedeprimeerd voelt. En dat men niet weet waar dat gevoel vandaan komt. Het doel van de psychoanalyticus is dat deze de patiënten bewust wil maken van gedachten en gevoelens die niet aan de oppervlakte zijn, verborgen zijn. Dat maakt het mogelijk om psychische problemen beter te begrijpen en te verwerken.

Een tweede uitgangspunt van de therapievorm is dat het beeld dat een patiënt van zichzelf en van anderen heeft sterk wordt bepaald door de ervaringen met ouders en verzorgers in onze vroege jeugd.

Farmaceutische behandeling:[10]

De behandeling met medicatie is tot op heden erg onzeker. Medicatie kan in ieder geval de stoornis niet wegnemen. Het kan wel helpen bij symptoombestrijding zoals medicatie tegen slapeloosheid, onrust, depressie, psychotische verschijnselen, vermindering middelengebruik, etc.

Hoe om te gaan met...
Nu komt natuurlijk de vraag hoe en waarom iemand met een BPS reageert en hoe je daar als hulpverlener het beste mee om kunt gaan. Hieronder heb ik drie functieanalyses neergezet van hoe mensen met een BPS (over het algemeen) reageren in een bepaalde situatie. Zo'n functieanalyse is erg praktisch omdat je hiermee je eigen houding kunt bepalen, de situatie professioneel kunt inschatten en handelingsalternatieven kunt voorstellen.

De ‘C' staat voor consequence (consequentie) en heeft te maken met het uit de gedragsmodificatie gehaalde SORCK-model. Aan de + en - die voor en achter de ‘C' staan kun je zien of de consequentie van het gedrag straffend of belonend is. (Hier wil ik op dit moment niet verder op in gaan omdat dit al uitgebreid behandeld is in blok 2.2 van de SPH-dto)

Zoals in de functieanalyses duidelijk naar voren komt is de reactie vanuit de emotie door de persoon met een BPS. In relaties (ook met een begeleider/behandelaar) is het vaak trekken en afduwen; iemand staat op een voetstuk of dondert in een meters diepe kuil en is helemaal niets waard. Voor een begeleider is het moeilijk om hiermee om te gaan.

Ook kan er verschil gemaakt worden tussen inhoud- en betrekkingsniveau. Iemand met een BPS communiceert vaak op betrekkingsniveau (dat wil zeggen dat de relatie constant gedefinieerd wordt) en is moeilijk terug te leiden op de inhoudt. Bijvoorbeeld als je iemand wil aanspreken op zijn gedrag kan de reactie op betrekkingsniveau het volgende zijn: ‘Waarom moet je mij weer hebben', ‘En die ander dan', ‘Wat ben jij een vuile klootzak', ‘Kun je wel, vanuit je machtspositie', etc.

Functieanalyses van de borderline persoonlijkheidsstoornis[11]






Als hulpverlener moet je buiten deze discussie zien te blijven. Dit is een hele kunst en komt neer op een ‘neutraal-affectieve houding'. Dat wil zeggen dat je neutraal (affectief) reageert tegen een persoon met een BPS. Zodoende laat je je minder snel meeslepen en regisseren. Splitsing is ook een erg belangrijk woord als het gaat om cliënten met een BPS. De persoon met een BPS zal proberen jou als held óf looser af te schilderen tegenover je teamgenoten. Een consequente aanpak en het achter je teamgenoten staan is van essentieel belang in dit geval. Ook moet je in de omgang met cliënten zorgen dat je grenzen gerespecteerd worden. Duld geen dreiging en laat je niet onder druk zetten. Bij het uitdelen van een sanctie of aanspreken op iemands gedrag is het aan te raden een ‘lik-op-stuk beleid' uit te voeren. Het is wel goed om een time-out in te lassen als er tijdens een conflict de sancties dreigen op te lopen. Dan geef je de ander (en jezelf!) de kans om redelijker gedrag te laten zien.










--------------------------------------------------------------------------------


[1] Molen, H.T. van der, e.a., (1997), Klinische psychologie; theorieën en psychopathologie, Groningen: Wolters-Noordhoff bv, Pag. 855

[2]Psychiatrie van diagnostiek tot behandeling, blz 292.

[3] Molen, H.T. van der, e.a., (1997), Klinische psychologie; theorieën en psychopathologie, Groningen: Wolters-Noordhoff bv, Pag. 865

[4] Psychiatrie van diagnostiek tot behandeling, blz 298

[5] Molen, H.T. van der, e.a., (1997), Klinische psychologie; theorieën en psychopathologie, Groningen: Wolters-Noordhoff bv, Pag. 864

[6] Psychiatrie van diagnostiek tot behandeling, blz 302

De borderline stoornis, crisis in hechten en onthechten, auteur E.van Meekeren uitgeverij Syn-Thesis uitgevers, Amsterdam 1999. blz 21-24

[7] Internet site www.borderlinestoornis.nl/02-artikellinehan.htm

[8] Hooijer, S., (2004), Kans op Balans, afstudeerscriptie aan de CHE voor de voltijd opleiding MWD, Pag.21

[9] Internet site www.psychotherapie.nl/gedragstherapie.html

[10] Hooijer, S., (2004), Kans op Balans, afstudeerscriptie aan de CHE voor de voltijd opleiding MWD, Pag.19

[11] Sprey, A., (2002), Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen, Diagnostiek, cognitieve gedragstherapie en therapeutische relatie, Houten: Bohn Stafleu van Loghum, Pag.248

Link borderline-persoonlijkheidsstoornis